Moralisches Risiko wird oft als einer der Gründe für die hohen Gesundheitsausgaben genannt. Moralisches Risiko ist der Fachausdruck, dass die Leute mehr Gesundheitsleistungen konsumieren, desto tiefer der Preis ist – sprich je höher die Versicherungsabdeckung. Bis zu einem gewissen Grad ist moralisches Risiko erwünscht: Erst eine Versicherung ermöglicht den Patienten Behandlungen, die ihre finanziellen Mittel übersteigen würden (siehe hier). Problematisch ist es, wenn unnötige Gesundheitsleistungen nachgefragt werden („ich bezahl ja nichts, also mach ich doch auch noch ein MRI“). Dann führt moralisches Risiko zur „Ausbeutung der Krankenversicherung durch ihre eigenen Mitglieder“ (Jürg Sommer). Selbstbeteiligungen sollen moralisches Risiko eindämmen. Ein optimaler Krankenversicherungsvertrag muss abwägen zwischen möglichst hoher Risikoübernahme und den Verlusten aufgrund von exzessiver Nachfrage (Verschwendung).

Sind höhere Selbstbeteiligungen das Wundermittel, um Kosten zu sparen? Ich zweifle ernsthaft daran, d.h. allerdings überhaupt nicht, dass sie unwichtig sind. Im Zentrum aber sollte die Angebotsseite stehen. Hier meine Argumente:

- Die meisten (empirischen) Studien zeigen, dass die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen (im Gegensatz zu anderen Gütern) nur schwach auf den Preis reagiert. Je höher die Notwendigkeit (z.B. Spital), desto geringer sind die Nachfrageelastizitäten. Je nach Abdeckung liegen letztere zwischen -0.1 und -0.2 (10 % höherer Preis führt zu 1 % bis 2 % tieferer Nachfrage). (Wer interessiert ist: ich habe eine Zusammenfassung dieser Studien verfasst: Email).

- Höhere Selbstbeteiligungen verändern nicht nur das Verhalten der Nachfrager, sondern auch das der Leistungserbringer. Stichwort angebotsinduzierte Nachfrage. Plump gesagt: Gehen weniger Leute zum Arzt (aufgrund höherer Kostenbeteiligung), könnte der Mediziner pro Konsultation mehr Leistungen anbieten (um auf sein voriges Einkommen zu kommen). Ökonometrische Studien fassen diesen Effekt nicht, da sie oft nur ein kleines Experiment anschauen (z.B. höhere Selbstbeteiligung bei nur einer Krankenversicherung).

- Im schlimmsten Fall könnten höhere Selbstbeteiligungen die Gesundheitskosten sogar erhöhen. Dann nämlich, wenn weniger präventive Gesundheitsleistungen nachgefragt werden. Das berühmte (häufig falsch zitierte) RAND Experiment hat zwar gezeigt, dass sich im Durchschnitt kurzfristig der Gesundheitszustand nicht verschlechtert hat, allerdings waren Personen älter als 65 vom Experiment ausgeschlossen. Und: Ärmere Leute waren kränker je höher die Kostenbeteiligung. Diese Studie (von mir noch nicht gelesen) findet, dass höhere Beteiligungen für ambulante Leistungen bei älteren Personen die Spitalkosten erhöhen.

- Höhere Selbstbeteiligungen unabhängig vom Einkommen sind „unsozial“. Ärmere Menschen sind kränker (sozioökonomischer Gradient). Gerade letztere reagieren aber elastischer als finanziell Bessergestellte.

- Ca. 80 % der Kosten werden von 20 % der Versicherten verursacht. Die höchsten Kosten fallen in den letzten zwei Jahren des Lebens an. Hier haben höhere (traditionelle) Selbstbeteiligungen keine Wirkung.

- Die meiste Forschung über Kostenbeteiligungen stammt aus den 1970 und 1980ern. Gesundheitsökonomen untersuchen heute mehrheitlich andere Bereiche (Stichwort Angebotsseite). Weil höhere Selbstbeteiligungen doch nicht das Wundermittel sind?

Dass Selbstbeteiligungen aber durchaus diskutiert werden sollen, zeigen Kleef et al. mit einem interessanten Vorschlag. Das Problem mit bisherigen Franchisen ist, dass die Grenzpreise null sind für kranke Menschen oder für Leute, deren Gesundheitskosten über dem Franchisebetrag liegen. Für chronisch Kranke hat eine Franchise z.B. überhaupt keinen Einfluss auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Kleef et al. schlagen deshalb „versetzte“ Franchisen vor. Diese Franchisen liegen im Bereich [s(i), s(i) + f] anstelle von [0, f], wobei s(i) grösser als null ist und von individuellen Charakteristiken abhängt. Der Betrag, bei welchem die Franchise beginnt (s(i)), wird so gewählt, dass die Varianz (ein Mass für Unsicherheit) der Selbstzahlungen maximiert ist. Je kränker eine Person, desto höher ist s(i). In der Praxis wäre es natürlich zu umständlich, s(i) für jedes Individuum separat zu berechnen und eine Differenzierung nach Gruppen sinnvoller. Kriterien für s(i) könnten das Alter und der Gesundheitszustand sein. Ein anderer Vorschlag: Eine hohe Selbstbeteiligung auf Originalpräparaten (für welche es Generika gibt), könnte zu vermehrter Verwendung von Generika führen.

Innovative Vorschläge zur optimalen Krankenversicherungsabdeckung sind wichtig (extrem: „individual health accounts“ zusammen mit „catastrophic health insurance“; dazu hier). Um wirksam Kosten einzusparen, sollte aber vor allem auf der Angebotsseite angesetzt werden. Wie können die 20 % der teuersten Versicherten möglichst effizient behandelt werden (hier besteht ein grosser Hebel)? Wie müssen die Anreize für Leistungserbringer und die Pharmaindustrie gesetzt werden? Wie kann der Risikoausgleich verbessert werden? (der neue wird wohl kaum genügen – das neue Kriterium korreliert stark mit den alten). Wie kann das Lobbying der Gesundheitsindustrie im Parlament eingedämmt werden? Wie steht es mit der heiklen Frage nach Rationierung?

Addendum: Wer sich für die Pharmaindustrie interessiert, dem empfehle ich folgendes Buch: The Truth About Drug Companies. Die Autorin ist die ehemalige Herausgeberin des renommierten New England Journal of Medicine.

Im Rahmen eines Projektes für die iconomix-Plattform der Schweizerischen Nationalbank, schreibt unser Lehrstuhl drei Fallstudien über Sozialversicherungen. Iconomix hat zum Ziel, einen Beitrag zur Verbesserung der ökonomischen Grundausbildung der schweizerischen Bevölkerung, insbesondere von Schülerinnen und Schülern, zu leisten.

Lesen Sie hier die Fallstudie zur Gesundheitsversicherung (Entwurf). Die Anschlussfragen sind integraler Bestandteil des Textes. Testen Sie sich doch mal selber. Der Text ist so geschrieben, dass ihn Schülerinnen und Schüler verstehen. Kommentare und Verbesserungsvorschläge sind erwünscht.

Hier ein guter Werbespot einer deutschen Versicherung mit dem Slogan “Hört doch auf, mich zu verunsichern, und fangt endlich an, mich zu versichern”.

Beim Schreiben dieser Fallstudie wurde mir wieder einmal bewusst, wie schlecht die Datengrundlage und wie schwierig der Datenzugang zu Gesundheitsthemen / Krankenkassen ist (einen Überblick dazu gibt diese Publikation). Wie viele Versicherte wechseln jedes Jahr ihre Krankenkasse? Wie hoch ist der prozentuale Anteil der teuersten 20 Prozent an den Gesundheitsausgaben? Wie viele MRI-Maschinen gibt es in der Schweiz? Zwar gibt es den Datenpool von Santésuisse  (Dachverband der Krankenkassen), aber eine Erlaubnis zur Dateneinsicht zu erhalten, ist aufwendig und nicht einfach möglich. Kennzahlen zum schweizerischen Gesundheitswesen finden sich auch beim Bundesamt für Statistik, reichen aber oftmals nicht aus. Natürlich sind die Grenzen des Datenschutzes zu beachten, aber dafür gibt es Lösungen. Die Bevölkerung hat ein Anrecht, die Statistiken der Grundversicherung zu kennen. Schliesslich liefern letztere die Entscheidungsgrundlage für Reformen des schweizerischen Gesundheitswesens.  Und da gibt es Handlungsbedarf.

Wir suchen eine Haushalthilfe mit circa 50%-Pensum. Das wäre keinen Blogeintrag wert. Dafür die Online-Stellenvermittlung Treffpunkt Arbeit: Die vom seco organisierte Informationsplattform ist zumindest aus der Sicht potentieller Arbeitgeber verbesserungsfähig — um es milde auszudrücken.

Eine Online-Suche nach Haushalthilfen/Haushälterinnen für den Arbeitsplatz Zürich lieferte am Stichtag 168 Hits. Die vom Computer ausgespuckte Liste enthielt folgende Information: Je eine Identifikationsnummer im Format AE123456, Kanton und Beruf. Neben einer für uns nutzlosen Nummer somit die zwei Suchbegriffe, die wir bereits selber eingegeben hatten. Hingegen keine brauchbare Kurzbeschreibung wie: “Ältere Italienisch sprechende Frau sucht 60% Stelle in Familie mit Kindern”, welche mindestens eine erste Vorauswahl zugelassen hätte.

Die 168 potentiellen Bewerberinnen müssen einzeln angeklickt werden. Das Studium der Einträge ist allerdings wenig ergiebig: Es finden sich auch im Dossier keine Informationen, die einem potentiellen Arbeitgeber erlauben würden, eine engere Auswahl zu treffen und sich dann mit dem Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) in Verbindung zu setzten. Abgesehen davon, dass alleine schon die Ansicht von 168 Profilen mehrere Stunden dauern würde.

Im Dossier finden sich Informationen zu Alter, Geschlecht, Führerausweiskategorie (meistens B) und detaillierte Infos über den Aufenthaltsstatus. Letzteres, obwohl des RAV kaum Personen ohne Arbeitsbewilligung vermitteln dürften. Der Wohnort wird nicht erwähnt,  dafür die Bereitschaft diesen zu wechseln (fast immer “nein”). Aus der Adresse des RAV ist dann der ungefähre Wohnort indirekt doch ersichtlich.

Aus gut gemeinten Datenschutzgründen nicht erwähnt wird die Nationalität. Bei einer Person mit Bewilligung F (= vorläufig aufgenommen) und Muttersprache Französisch wird es sich allerdings kaum um eine Französin handeln. Apropos Sprachen: Unter den aufgelisteten Kandidatinnen scheint es einige Sprachwunder zu geben, die neben ihrer Muttersprache mehrere Sprachen in Wort und Schrift gut beherrschen. Mindestens steht es so im Dossier.

Am Schluss bleibt Ratlosigkeit: Wie soll denn ein potentieller Arbeitgeber aufgrund dieser Angaben Kandidatin AE123456 (46, Aufenthalt B, Muttersprache Spanisch, Wohnortswechsel nein, Tagespendler) von Kandidatin AE987654 (35, Aufenthalt C, Portugiesisch, Wohnortswechsel nein, Tagespendler) unterscheiden können? Es fehlen genau die Informationen, welche normalerweise in der Stellenvermittlung im Zentrum stehen: Frühere Erfahrungen, Fertigkeiten (Kochen? Bügeln?), Motivation, persönliche Angaben, Engagement, Flexibilität und zeitliche Verfügbarkeit.

Möglich, dass das RAV die Zügel selber in der Hand behalten möchten, weil es die Bewerberinnen besser kennt. Mit der gewählten Informationsstrategie steigt allerdings die Chance auf erfolgreiche Vermittlung kaum.

In der heutigen NZZ findet sich ein spannender Aufsatz meiner früheren Doktorandin und Mitarbeiterin Monika Engler zur Umverteilung in der Schweiz. Interessant, wenn auch wenig überraschend: am wenigsten bleibt oft den Arbeitenden.

Monika schliesst mit folgenden Sätzen:

“Die hohen Versicherungsleistungen im Alter nähren den Verdacht, dass der Staat «zu viel des Guten» tut: Wenn der Lebensstandard mit der Pensionierung ansteigt oder Haushalte, die selber wenig Einkommen generieren (können), nach Transfers besser dastehen als Haushalte mit höheren Vor-Transfer-Einkommen, weist dies darauf hin, dass Einkommensrisiken überversichert sind. Dies ist nicht nur hinsichtlich negativer Arbeitsanreize problematisch, sondern auch deswegen, weil der einzelne Haushalt in der freien Bestimmung seines Einkommenspfads übermässig eingeschränkt wird. Der transferierende Staat senkt die Zahl der wählbaren Lebensentwürfe – das ist letztlich der Preis, der für die Sicherung des Lebensstandards bezahlt werden muss.”

Es lohnt sich übrigens, den ganzen Aufsatz zu lesen.

Und nachdem bei der Abstimmung am Sonntag auch die Angst um einen sinkenden Lebensstandard im Alter eine Rolle spielte, hier nochmals die schweizerische Realität.

Quelle: Engler (2009), die ausgezogenen Linien entsprechen den durchschnittlichen Einkommen von Alterskohorten über die Zeit.

Der Chefökonom des Internationalen Währungsfonds IWF, der MIT-Professor Olivier Blanchard, schlägt eine Erhöhung des Inflationsziels auf circa 4% vor.

Erstaunlich am Vorschlag ist vor allem, wie wenig Echo er bisher ausgelöst hat. Er betrifft ja nicht nur die Geldpolitik, sondern auch den Staatshaushalt sowie die Einkommens- und Vermögensverteilung.  Das mögen abstrakte Grössen sein. Weniger abstrakt, aber offensichtlich unterschätzt ist, dass von höheren Inflationsraten auch Rentensysteme stark betroffen sind. So wird in der Schweiz momentan heftig über die vorgeschlagene sechsprozentige Senkung des Umwandlungssatzes von 6.8% auf 6.4% gestritten. Eine Erhöhung der durchschnittlichen Inflationsrate von 1% auf 4% käme jedoch – über die ganze Rentendauer gesehen – einer Senkung des Umwandlungssatzes um bis zu 25% gleich. Ohne dass jemand etwas dazu sagen könnte.

Den stabilitätsgewohnten Schweizern dürfte gar nicht mehr klar sein, wie sehr schon eine relativ geringe Inflation die Kaufkraft der Renten schmälern kann. Im Alter von 75 Jahren – einem Alter, in dem fast 90% der Rentenbezüger oder deren rentenberechtigte Partner noch leben – ist bei einer nicht ausgeglichenen Inflation von 2% die Kaufkraft der Rente 18% tiefer als bei der Pensionierung, bei einer Inflation von 4% sind es bereits 34%. Bei einem zu hohen Umwandlungssatz dürfte auch der Passus im BVG, dass die “Pensionskassen die Teuerung der Altersrenten im Rahmen ihrer finanziellen Möglichkeiten ausgleichen”, ein frommer Wunsch bleiben.

Alt wird zu teuer für die Pensionskassen. Wie in der Schweiz wird in den Niederlanden heftig über die Zukunft der Beruflichen Vorsorge gestritten. Interessanterweise gleichen sich die Systeme in den Niederlanden und der Schweiz sehr stark. So wird in beiden Ländern viel Wert auf Leistungsgarantien – Mindestverzinsung und Umwandlungssatz – gelegt. Und wie überall gefährden eine  höhere Lebenserwartung und geringere Kapitalmarktrenditendie langfristige Finanzierbarkeit der Beruflichen Vorsorge bei.

Anstatt an einzelnen Parametern zu schrauben wie die Schweiz wagt die Niederlande den Versuch, das System der Beruflichen Vorsorge als Ganzes auf solidere Füsse zu stellen. Der am letzten Mittwoch veröffentlichte Bericht der sogenannten Goudswaard Commissie enthält viele Aspekte über die es sich zu diskutieren auch in der Schweiz lohnen würde. Neben der wenig überraschenden Forderung, weniger ehrgeizige Leistungsziele anzustreben, sind dies insbesondere zwei Punkte:

1)  Hohe nominale Leistungsversprechungen (= hoher Umwandlungssatz) beschränken die Möglichkeit, die Renten an die Inflation anzupassen. Viele Jahre ohne nennenswerte Inflation haben uns vergessen lassen, wie wichtig eine Indexierung an die Inflation sein kann. So bedeutet eine Inflation von jährlich 2% (was für die Schweizerische Nationalbank immerhin noch knapp Preisstabilität heisst) eine kalte Rentenkürzung um einen Drittel nach 20 Jahren Ruhestand.  20 Jahre entspricht der restlichen Lebenserwartung im Alter von 65.
Der Goudswaard Bericht schlägt vor, die “weichen Rechte” (Indexierung an die Inflation) gegenüber “harten Rechten” (Umwandlungssatz) stärker zu gewichten.

2) Berufliche Vorsorgesystem beinhalten eine Verteilung der systemischen Risikos (Finanzkrisen, Lebenserwartung) auf verschiedene Generationen. Es ist daher kein Zufall, dass die stark auf Risikoteilung basierenden Systeme in den Niederlanden und der Schweiz die Finanzkrise relativ gut überstanden haben. Es besteht allerdings auch die Gefahr, dass die Risikoteilung zwischen den Generationen zu einer Umverteilung zu Lasten der Aktiven führt.

Der Goudswaard Bericht schlägt vor, die bis anhin unvollständigen Verträge über den Risikoausgleich zwischen den Generationen in vollständige Verträge umzuwandeln. Weniger technisch gesprochen hiesse dies beispielsweise, dass die Eigentumsrechte an den Überschüssen und Schwankungsreserven der Pensionskassen klar definiert würden. Oder dass bei Unterdeckung automatisch ein im Voraus definierter Sanierungsplan zur Anwendung kommt, an dem sich Aktive und Pensionierte beteiligen. Näheres findt sich in der Präsentation von Prof. Theo Nijman (Professor für Finance Tilburg University, Mitglied der Goudswaard Commissie) am Netspar Pension Workshop in Amsterdam.

Wer höhere Schäden verursacht, soll auch höhere Versicherungsprämien zahlen. Was in der Autoversicherung sinnvoll ist, führt in den obligatorischen Sozialversicherungen nicht immer zu wünschbaren Resultaten.

Sie sind ein schlanker Nichtraucher? Lesen Sie meinen Aufsatz in der gestrigen NZZ am Sonntag und überzeugen Sie Sich, dass auch Sie ein schlechtes Risiko sein können – nicht anders als die aus dem Balkan stammenden Neulenker in der Autoversicherung.

Das PdA-Organ Vorwärts empiehlt ein Nein zur Senkung des Umwandlungsatzes in der Beruflichen Vorsorge. Mit folgender Begründung:

“Und noch zu guter Letzt: sollen wir zur Senkenung des Umwandlungssatzes JA oder NEIN stimmen? Es gibt vordergründig ein Argument für ein JA: Pensionskassen in Unterdeckung müssen saniert werden, die Arbeiter erhalten während der Sanierung weniger Lohn (z.B. SBB). Vom Arbeitgeber nicht ausfinanzierte Frühpensionierungen und Verlust an der Börse haben die Löcher in den Pensionskassen hauptsächlich verursacht. Wenn bloss zukünftige Rentnerinnen dafür bezahlen sollen, ist dies völlig willkürlich. Es gibt daher bessere Argumente für ein NEIN: Nicht alle Pensionskassen sind in Unterdeckung, die privaten Versicherungsgesellschaften haben mit den Pensionskassen schon zuviel abgezockt, mit der Senkung des Umwandlungssatzes können sie noch mehr abzocken.
Ausschlaggebend ist für uns, was die Abschaffung der Pensionskassen beschleunigt. Dies ist eindeutig ein NEIN; wird der Umwandlungssatz nicht gesenkt, kommen die Pensionskassen schneller in unlösbare Probleme und ihre Abschaffung wird möglich.”

Diese Analyse von Vorwärts ist richtig: Ein zu hoher Umwandlungssatz führt zu einer wachsenden Deckungslücke. Eine Deckungslücke von beispielsweise 20% (das heisst ein Deckungsgrad von 80%) heisst aber nichts anderes, als dass rund 20% der Renten aus den laufenden Beiträgen der aktiv Beschäftigten gedeckt werden müssen. Und nun haben die Aktiven ein Problem: Ihre künftigen Renten wären selbst bei einem versicherungstechnisch korrekten Umwandlungssatz nur zu 80% gedeckt. Bei einem zu hohen Umwandlungssatz fällt die Deckung der Renten der Aktiven sogar deutlich unter 80%. Die Pensionskasse muss in Zukunft einen stets wachsendenTeil ihrer Verpflichtungen mit den laufenden Beiträgen ihrer aktiv Versicherten finanzieren.

Fazit: Jede Senkung des Deckungsgrades auf unter 100% kommt einer (stillschweigenden) Einführung eines Umlageverfahrens im Ausmass der Deckungslücke gleich. Eine schleichende Einführung der Volkspension ist gleichzeitig eine klare Missachtung des Volkswillens. Vorschläge zu einer Volkspension wurden in der Vergangenheit mit rund 80% Nein Stimmen abgelehnt, die Einführung einer (kapitalgedeckten) Beruflichen Vorsorge hingegen mit über 70% gutgeheissen.

Walter Schmid (der Präsident der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe, skos) meint im Interview mit der Berner Zeitung (5. Januar 2010): “Wir sprechen von Armut, wenn jemand zu den zehn Prozent der Bevölkerung gehört, die am wenigsten haben.”

Mit dieser Definition lässt sich die Armut schon rein statistisch nicht ausmerzen: Auch mit der aggressivsten Armutsbekämpfung wird es die 10% Ärmsten immer geben – es sind dann vielleicht nicht mehr dieselben.
Die gute Nachricht: Wenigstens kann bei dieser Definition der Anteil der Armen an der Bevölkerung nicht mehr wachsen, und die geforderten statistischen Erhebungen können angesichts der klaren Vorgabe eingespart werden.

Die Schweizerische Konferenz für Sozialhilfe (skos) legte gestern einen Plan zur Bekämpfung der Armut vor. Mit einem 31-Punkte Plan soll die Armut in der Schweiz innerhalb von zehn Jahren halbiert werden. Die herausragende Forderung ist die Einführung von Ergänzungsleistungen (EL) für Familien.

Der Vorteil der EL für Familien vorweg: Es dürfte relativ einfach sein, gezielt den Familien zu helfen, es gibt schliesslich keine Scheinfamilien. Doch die Nachteile wiegen schwer: Bedürftigkeit ist nicht einfach vorbestimmt; die Höhe des Familien-Einkommens ist mindestens teilweise wählbar. Mit den Ergänzungsleistungen für Familien werden die Erwerbsanreize der Eltern stark untergraben. Die Gefahr ist gross, dass die Ergänzungsleistungen die Arbeitseinkünfte ersetzen statt ergänzen.

Armut ist für die betroffenen Kinder traumatisch, argumentieren die Befürworter von EL für Familien. Ob die Kinder tatsächlich bessere Zukunftsaussichten haben, wenn sie erleben, dass sich Arbeit und Ausbildung nicht lohnen? Immerhin ist die Vererbung der Armut gerade wegen Sozialleistungen in vielen Ländern (Deutschland, Grossbritannien) bereits bittere Realität.

Wer mehr wissen will, liest:
Mein Interview in der Neuen Luzerner Zeitung,
Meine Studie zu den Anreizwirkungen der Ergänzungsleistungen zu AHV und IV.

Es gibt ohne Zweifel Armut in diesem Land. Dennoch ist die Schätzung der Caritas von 900′000 Armen in der Schweiz zumindest fragwürdig. In seinem sehr lesenswerten Kommentar in der Sonntagszeitung vom 3. Januar 2010 (“Die Caritas macht Angst”) bemerkt Armin Müller treffend: “Wer die Anspruchsinflation befeuert, untergräbt das Sozialsystem, das er retten will. Man darf sich nicht wundern, wenn immer mehr Leute zum Schluss kommen, dass sich Arbeit nicht lohnt.”